Vertigem de posicionamento paroxística benigna
Introdução
A vertigem de posicionamento paroxística benigna (VPPB) é um problema mecânico do labirinto e é a síndrome mais freqüentemente diagnosticada em ambulatório especializado vertigem, correspondendo a 25-35% dos pacientes atendidos. Há uma estimativa de que aos 70 anos 30% dos indivíduos já apresentaram ao menos um ataque de VPPB. Embora a doença tenha caráter benigno, sabe-se que a VPPB aumenta o risco de queda, e especialmente em idosos, estas quedas podem ter graves conseqüências. Uma em cada 10 quedas em idosos leva a ferimentos graves, fraturas ou traumatismos crânio-encefálicos. Dez por cento dos atendimentos e 6% das internações de urgência de idosos são decorrentes de quedas.
Incidência
A VPPB pode ocorrer em qualquer idade, mas acomete principalmente adultos acima de 50 anos com predominância do gênero feminino nos casos idiopáticos (sem causa determinada), enquanto nos pacientes com causa definida, a distribuição de homens e mulheres é semelhante.
Quadro clínico
Tipicamente o paciente com VPPB descreve crises de vertigem rotatória, de curta duração e forte intensidade desencadeados por movimentos rápidos da cabeça, sendo os mais freqüentes os seguintes: levantar da cama pela manhã, deitar e virar na cama, estender o pescoço para olhar para o alto e fletir o pescoço para olhar para baixo.
Diagnóstico
Ao avaliar o paciente, o médico não encontra alteração no exame neurológico, com exceção das manobras de Dix-Hallpike e de posicionamento lateral. Nestas manobras o médico deita rapidamente o paciente, na tentativa de desencadear uma crise típica de vertigem. Ao desencadear a crise, o médico pode observar o nistagmo, um movimento dos olhos causado pela alteração na função do labirinto.
Uma vez observado o nistagmo não há necessidade de exames complementares para o diagnóstico de VPPB. Alguns exames podem ser solicitados pelo médico se houver necessidade de identificar o que causou a VPPB ou se houver outra forma de vertigem.
Mecanismo
Em 1979 foi proposta uma teoria, que posteriormente foi confirmada, de que a VPPB é causada por partículas de carbonato de cálcio – otólitos – que se soltam do utrículo e caem no canal semicircular (ver anatomia).
Em condições normais tanto os otólitos do utrículo, quanto a endolinfa presente no canal semicircular se movem a cada deslocamento da cabeça e geram um estímulo normal do labirinto. Em pessoas com VPPB, a cada movimento da cabeça os otólitos se movem onde não deveriam estar (na endolinfa do canal semicircular), e conseqüentemente atrapalham o funcionamento normal do labirinto. Portanto, pessoas com VPPB têm vertigem durante movimentos da cabeça e ficam praticamente sem sintomas quando estão com a cabeça parada.
figura 1. Durante movimentos da cabeça, otólitos deslocados e flutuando no canal semicircular provocam estímulo anormal e conseqüente vertigem.
Causas
O mecanismo exato pelo qual as partículas saem do utrículo e caem no canal semicircular não é definido na maioria dos casos. Sabe-se que aproximadamente 50% dos casos são idiopáticos (sem causa definida), enquanto trauma e neurite vestibular são as causas mais freqüentes.
Tratamento
Na década de 1970 se preconizava cirurgia para o tratamento da VPPB. A técnica utilizada era a secção do nervo vestibular e sua complicação era a surdez.
Em 1980 Brandt e Daroff propuseram a primeira seqüência de exercícios para tratamento desta síndrome. Desde então foram descritas outras manobras para o tratamento da VPPB, sendo as mais utilizadas a de Semont e a de Epley. O objetivo destas manobras é promover o movimento dos otólitos de volta para o utrículo, o que por sua vez, leva ao desaparecimento da vertigem.
figura 2. Seqüência de movimentos na manobra de Epley. Abaixo e à esquerda está representada a posição do labirinto durante a manobra e à direita detalhe do canal semicircular posterior e do movimento dos otólitos soltos dentro do canal até retornarem ao utrículo.
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