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Vertigem e Tontura - Sistema Vestibular e suas alterações


O labirinto

O labirinto é uma estrutura localizada atés de nossas orelhas, em uma cavidade óssea, do osso temporal. Temos dois labirintos, um de cada lado. A função mais conhecida do labirinto é de manter o equilíbrio, mas as informações transmitidas por ele também são importantes para estabilizar a visão e para nossa orientação espacial.
Como todo orgão sensorial, o labirinto transforma um estímulo externo em sinal elétrico para que a informação seja transmitida ao sistema nervoso central. os olhos transformam luz em sinal elétrico e os ouvidos trasnformam as ondas sonoras. o labirinto transforma a informação da posição da cabeça e de movimento em sinal elétrico.
Para cumprir esta função o labirinto tem uma complicada estrutura tridimensional. Como o objetivo é perceber a ação da gravidade e o movimento nas 3 dimensões sua estrutura tem que se adequar a isso.

Anatomia
Pode-se dividir sua estrutura em dois componentes principais: os canais semicirculares, que são como anéis, dispostos em 3 planos (correpondendo aos eixos x,y e z) e duas estruturas planas, o utriculo e o sáculo, que ficam nos planos vertical e horizontal.
Além disso há uma terceira estrutura, a cóclea, reponsável pela audição.
Da cóclea a informação é transmitida através do nervo coclear e do labirinto, através do nervo vestibular. Estes dois nervos se unem para formar o nervo vestíbulo-coclear, o VIII nervo craniano.

                                  

Figura 1. Estruturas do lado direito, vista frontal.

O labirinto é preechido por um liquido denominado endolinfa, e entre a membrana do labirinto e o osso há outro líquido denomnado perilinfa.
Figura 2. Detalhe do labirinto e da cóclea, endolinfa (branco) e perilinfa (azul).
Canais semicirculares
Os canais semicirculares são três estruturas – canal anterior, posterior, horizontal – com formato de uma letra “C”. Estes canais estão dispostos como se fossem três lados adjacentes de um cubo, formando entre si um ângulo de 90º.
As duas extremidades de cada um dos canais semicirculares terminam no utrículo. Enquanto uma delas é aberta promovendo uma comunicação entre o canal semicircular e utrículo, a outra apresenta uma estrutura, a cúpula, composta por uma substância gelatinosa, que fecha a comunicação com o utrículo.
Figura 3. Estruturas do labirinto, e em detalhe a cúpula dos canasis semicirculares.

Urículo e sáculo
O utrículo e o sáculo são os dois outros órgãos do labirinto. No utrículo e no sáculo existe uma substância gelatinosa denominada mácula, e aderidos à mácula existem partículas de carbonato de cálcio, chamadas de otólitos. Devido aos otólitos, o utrículo e o sáculo são também denominados órgãos otolíticos

Como funciona o labirinto


Assim como os olhos são estimulados por diferentes espectros luminosos, o ouvido pelo som, o labirinto é estimulado por movimento ou por mudança na posição da cabeça. As informações provenientes do labirinto são transmitidas pelo nervo vestibular e distribuídas através de vias especificas até algumas regiões do tronco encefálico, cerebelo, tálamo, córtex e medula espinhal.

Figura 1.  Esquema da via do labirinto até as estruturas do sistema nervoso central.

Movimentos de rotação, como virar-se, deitar-se, levantar-se, olhar para cima e para baixo, estimulam os canais semicirculares; e movimentos lineares, como subir e descer de elevador, estar em veículo em movimento, estimulam o utrículo e o sáculo (ver anatomia).

Como funcionam os canais semicirculares
Os canais semicirculares têm formato de anéis e em uma das extremidades há uma estrutura denominada cúpula. Há ainda dentro dos canais semicirculares, um líquido, denominado endolinfa. Devido à lei da inércia, cada movimento da cabeça, e por consequência do canal semicircular,provoca inicialmente um movimento da endolinfa no sentido contrário. Este movimento da endolinfa, provoca uma inclinação da cúpula. A inclinação da cúpula é então percebido pelas células do labirinto, que transformam esta informação de movimento em sinal elétrico, que pode ser transmitido às outras estruturas do sistema nervoso central.
                                                      
Figura 2. Funcionamento dos canais semicirculares.
Detalhe mostra a inclinação da cúpula durante rotação da cabeça.


Como funcionam o utrículo e o sáculo
O utrículo e o sáculo sinalizam a posição da cabeça em relação à gravidade (se vertical, horizontal ou inclinada, por exemplo). Também são capazes de perceber acelerações lineares, como por exemplo, se estamos subindo ou descendo em um elevador, ou se o estamos indo para frente e para trás em um veículo. para que isso ocorra, há uma mudança na pressão exercida pelos otólitos (cristais de cálcio) localizados acima da mácula (camada gelatinosa). Esta mudança na pressão é percebida pelas células do labirinto, que então transformam essa informação em sinal elétrico.

                    
Figura 3. Funcionamento do utriculo e do sáculo. Detalhe mostra a inclinação da mácula durante a inclinação da cabeça. 

Parte da complexidade do estudo e avaliação do sistema vestibular se deve ao fato de que ele não atua sozinho, e em todas as suas funções há auxílio de outros sistemas. As três funções principais do sistema vestibular e dos sistemas que o auxiliam são:
  1. manutenção do equilíbrio,
  2. estabilização da visão estável durante movimentos da cabeça e dos olhos,
  3. percepção de movimento na orientação espacial.
Figura 4. Vias do sistema vestibular.
Em amarelo, reflexo vestíbulo-espinhal, manutençõa do equilíbrio;
em vermelho, reflexo vestíbulo-ocular, manutenção na imagem na retina;
e em verde, via vestíbulo-cortical, percepção do espaço e de movimento.

1. Manutenção do equilíbrio
O estímulo do labirinto atinge a medula espinhal para estabilizar a posição da cabeça no espaço e em relação ao tronco, e para manter o indivíduo em pé. Estímulos labirínticos levam a diferentes padrões de ativação na musculatura cervical e dos membros, e têm o objetivo de manter o equilíbrio e prevenir quedas. Nesta função participam também a visão e a sensibilidade proveniente das articulações e músculos (ver figura 4, em amarelo).

2. Estabilização da visão
A informação proveniente do labirinto atinge as estruturas que controlam os movimentos oculares, desencadeando um reflexo denominado vestíbulo-ocular. A função do reflexo vestíbulo-ocular é estabilizar a imagem na retina durante movimentos rápidos da cabeça. Quando um indivíduo caminha sua cabeça oscila para cima e para baixo e é o reflexo vestíbulo-ocular que o possibilita ler uma placa ou reconhecer uma pessoa que vem em sua direção. Se o reflexo vestíbulo-ocular não funcionasse seria como andar segurando uma filmadora e observando a imagem que oscila de acordo com seus passos. Nesta função participam também outros sistemas que controlam os movimentos oculares (ver figura 4, em vermelho).

3. Orientação espacial e percepção do movimento
Os estímulos provenientes do labirinto atingem o córtex cerebral e geram informações a respeito da orientação espacial e da percepção de movimento. Ao contrário de áreas cerebrais relacionadas avisão, audição, olfato e sensibilidade, não se acredita que exista uma região no córtex responsável exclusivamente pela informação vestibular (do labirinto). Para percepção da cor de um objeto, por exemplo, a visão é a única informação necessária, mas para  percepção espacial e de movimento participam além das informações do labirinto, as informações visuais e sensitivas, o que torna essa função desde o princípio multissensorial (ver figura 4, em verde).

Principais doenças do sistema vestibular
O termo labirintite é muito comum e muitas pessoas (leigos e médicos) a usam como sinônimo de qualquer problema do labirinto. Mas neste caso o correto seria dizer labirintopatias, ou seja,doenças do labirinto. Labirintite, ao pé da letra, é inflamação no labirinto, que pode ocorrer, mas não é a doença mais comum que afeta o labirinto. Existem várias doenças que comprometem o labirinto e os sintomas de todas estas doenças são muito semelhantes: a pessoa tem vertigem, náusea, às vezes vomita, tem desequilíbrio e pode cair. No entanto é muito importante a identificação da doença específica que está acometendo o labirinto, pois cada doença tem sua causa e seu tratamento específico. Uma vez que a causa é identificada, há na maioria das vezes um bom prognóstico, ou seja, há resolução do quadro em grande parte dos casos.
No ambulatório especializado em Distúrbios Vestibulares da Divisão de Neurologia Clínica do Hospital das Clínicas de São Paulo, é realizada uma monitorização constante dos pacientes e um banco de dados com os principais diagnósticos é periodicamente atualizado. Entre 1100 pacientes atendidos observou-se a frequência de doenças apresentada no gráfico abaixo.
 
Uma parte destes dados foi publicada em 20051, e este trabalho brasileiro evidenciou as mesmas freqüências das doenças observadas na literatura2.

Referências:
1. Kanashiro AMK, Pereira CB, Melo ACP, Scaff M. Diagnóstico e tratamento das principais síndromes vestibulares. Arq Neuropsiquiatr 2005;63:140-144.
2. Brandt T. Vertigo, its multisensory syndromes, 2nd Ed. London: Springer Verlag, 1999



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