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Vertigem e Reabilitação Vestibular






A reabilitação vestibular vale-se de aspectos neurosensoriais, a partir do trabalho das aferências, sendo favorecida pela plasticidade neuronal. O Sistema Nervoso Central (SNC) possui uma característica ímpar, qual seria sua capacidade para adaptar-se às assimetrias oriundas do sistema labiríntico periférico. Este processo resulta da compensação vestibular decorrente de alterações das ativações neuronais ao nível do cerebelo e tronco encefálico em resposta aos conflitos sensoriais produzidos por patologias vestibulares. Este processo central tanto pode compensar completamente os sintomas, como pode produzir uma deteriorização gradualmente progressiva.
A vertigem aguda é usualmente resultante de uma disfunção do nervo vestibular ou do sistema labiríntico periférico. Como ocorre uma compensação na fase aguda, os sintomas de tontura são reduzidos drasticamente e o nistagmo é observado somente quando a fixação visual é eliminada. Esta compensação aguda ocorre pela influência do cerebelo, ao nível dos núcleos vestibulares, localizados no tronco encefálico. Entretanto, a instabilidade postural persiste, porque o sistema inibido é incapaz de resposta efetiva aos estímulos vestibulares produzidos por movimentos normais da cabeça. Amiúde deparamos, na prática diária, com uma recuperação sintomática importante, frente à vertigem intensa. Por outro lado, a vertigem induzida por movimentos da cabeça (decúbito-dependente) permanece até que uma compensação crônica seja alcançada.


A habituação é baseada na estimulação vestibular repetitiva. A compensação é um processo de adaptação em que ocorre substituição das informações geradas no labirinto lesado por estímulos multisensoriais (visuais, proprioceptivos, etc). Este fenômeno envolve reaprendizagem sensório-motora realizada por várias estruturas integradas do SNC e que ocorre, apenas, nos animais ativos, ou seja, que se movimentam. Estudos experimentais prospectivos têm demonstrado que a base neural para a compensação é distribuída por todo o SNC e não se limita a uma área específica. Pacientes com lesões estáveis ou portadores de lesões mistas (centrais e periféricas) não são excluídos do tratamento, contudo o prognóstico pode ser mais reservado, comparados aqueles com disfunção periférica estável. As lesões no SNC podem dificultar ou mesmo impedir a capacidade de compensação.
Para que ocorra a eliminação da instabilidade postural e da vertigem residual provocada pelo movimento, o sistema deve diminuir a inibição cerebelar, restabelecendo a simetria das informações neurais vindas dos núcleos vestibulares, assim como, das respostas imediatas da movimentação da cabeça. Se a lesão periférica é extensa, o núcleo vestibular ipsilateral torna-se responsivo às alterações das informações oriundas do nervo vestibular contra-lateral, por ativação das vias neurais comissurais. Isto significa que o processo de compensação pós-cirurgia vestibular ablativa, tais como labirintectomia ou secção do nervo vestibular, é considerado crítico. Se a lesão periférica é incompleta, a disfunção labiríntica produzirá respostas distorcidas frente aos movimentos, o qual requer ajustes apropriados do SNC para reinterpretar a informação sensorial que venha do lado lesado. Se a lesão é instável, a habituação será praticamente impossível, pois o processo de compensação, iniciado na fase aguda, decorre dos movimentos da cabeça. A habituação pode, também, ser retardada pela inatividade ou dificultada na vigência de disfunções vestibulares pré-existentes ou de origem central. Através das drogas, pode-se chegar ao alívio satisfatório dos sintomas na crise aguda, mas elas são potencialmente contra-producentes quanto à compensação vestibular central, especialmente se usadas por longos períodos.
A queixa de vertigem, ou tontura do tipo rotatório, é muito comum, e pode ser secundária a doenças sediadas em outras partes do corpo humano. Aspectos epidemiológicos mostram que a incidência aumenta com a idade; 1,3% de todas as visitas médicas de pessoas com idade entre 45-64 anos, 2,9% de pessoas acima dos 65 anos e 3,8% de pessoas acima de 75 anos. A vertigem pode ser causada por diferentes condições médicas, onde se estima que mais de 45% deve-se aos distúrbios vestibulares. A etiologia da disfunção vestibular é variada e os fisioterapeutas poderão encontrá-la em diversas práticas profissionais, tais como geriatria, neurologia, ortopedia e desportiva. Há sessenta anos atrás, tratava-se vertigem com secção bilateral do nervo vestíbulo-coclear. Atualmente, a utilização de medicação supressora da atividade vestibular, a fisioterapia vestibular e os raros casos de cirurgia do labirinto, são preconizados.
Apesar de notável capacidade, a compensação vestibular central apresenta-se como processo um tanto frágil. Mesmo após uma completa recuperação, podem ocorrer recidivas devido à descompensação, geralmente em decorrência de um período de inatividade física, fadiga extrema, alterações medicamentosas ou alguma patologia presente. A recidiva dos sintomas vestibulares não significa que a disfunção labiríntica seja de caráter contínuo ou progressivo. Diversos autores concordam que essas características da compensação central sugerem que o impedimento dos movimentos e posturas corporais que provoquem vertigem, assim como as abordagens tradicionais através, e somente, da prescrição de medicação supressora de atividade vestibular, podem ser impróprias. A partir do momento que os sintomas severos da fase aguda são resolvidos, a medicação deve ser interrompida e um programa ativo deve ser iniciado. Assim como, os pacientes em que os sintomas persistirem, devem ser selecionados para a reabilitação vestibular. Herdman [2007], adverte que o chavão "Se os exercícios provocam vertigem, significam que sejam bons para o indivíduo", utilizado como critério para a cinesioterapia labiríntica, nem sempre é o ideal. Obviamente, os exercícios da cabeça realizados no plano inclinado, podem provocar vertigem até em sujeitos saudáveis, mas não implica em dizer que haverá alterações substanciais das respostas vestibulares a longo prazo, comenta a autora.

COMPENSAÇÃO VESTIBULAR

A literatura e a prática diária demonstram que a eficácia da fisioterapia é dependente de um conjunto de procedimentos e rotinas diagnósticas. O fisioterapeuta deve buscar a identificação e os aspectos quali-quantitativos do distúrbio cinético-funcional dos órgãos e sistemas do equilíbrio acometidos (Quadro 01).Ao sistematizar uma rotina diagnóstica adequada, o profissional encontra-se em condições de prescrever e administrar um tratamento apropriado. O paciente pode ser portador de distúrbio vestibular primário que permanece ativo ou pode simplesmente estar com seqüelas resultantes de uma pobre compensação do SNC após um evento labiríntico prévio. Esta distinção é crucial ao se considerar o uso da Reabilitação Vestibular.

FISIOTERAPIA: (adaptado de Susan Herdman,PhD,PT - 2007).
- História / Anamnese: (adaptado de Susan Herdman,PhD,PT - 2007).
- Sintomas subjetivos: (alta confiabilidade v= 0.97)
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE:
CritérioScore
 Sem incapacidade(sint. Pobres)
0
 Sem incapacidade (sint. Algo preocupante)1
 Incapacidade média (faz tarefas comuns)2
 Incapacidade moderada (não faz tarefas comuns)3
 Incapacidade severa recente (licença médica)4
 Incapacidade severa confirmada5
(Fonte: SHEPARD, NT; TELIAN, AS; SMITH-WHEELOCK, M. Habituation and Balance Retraining: A Retrospective Review. Neurol. Clin 8: 459, 1990).
- História funcional (nível de atividade prévia e atual).
- Expectativas do(a) paciente.













EXAME CLÍNICO:
a) Testando (Ref. Oculomotor e Ref. Vestíbulo-ocular / RVO)
Sala iluminada: movs. Extra-ocular, diplopia, inclinação, perseguir, sacádicos, nistagmo espontâneo ou por olhar fixo.
RVO= c/ movimentos lentos e rápidos da cabeça.
(c/ cartão) acuidade visual com cabeça parada e durante oscilação suave da cabeça.
Com lentes de Frenzel: Nistagmo espontâneo e por olhar fixo; C/ agitação da cabeça; Induzido por pressão do tragus; Induzido por hiperventilação (psic?); Nistagmo posicional.
b) Sensibilidade:
Propriocepção, tato fino, vibração, cinestesia, dor, testes quantitativos (limiar de vibração, diapasão).
Visão: acuidade e campo.
c) Coordenação (provas cerebelares): quadrantes superior e inferior.
Prova dos braços estendidos, Diadococinesia; calcanhar-tíbia; fixação postural.
d) Amplitude de movimento= passivo e ativo.
e) Força muscular = preensão, tronco, extremidades.
f) Desvio postural
g) Teste movimento e posição (Dix-Hallpike, Brandt-Daroff, outros)
h) Equilíbrio sentado
i) Equilíbrio estático (olhos abertos e fechados)
Romberg, Romberg Sensibilizado (Barré), 01 perna (Fournier), plataforma.
j) Equilíbrio com sistemas sensoriais alternados (Shumway e Horak) => olhos abertos e fechados "cobrir a visão com abóboda" + espuma no chão - sob os pés.
k) Equilíbrio dinâmico (movimentos auto-iniciados):
- Teste de Duncan: teste da distância que pode ser alcançada inclinando (de pé e com fita métrica).
- Teste de Gabell e Simons: Funcional para idosos com risco de quedas.
- Teste de Unterberger-Fukuda: andando no mesmo lugar (1º- olhos abertos, 2º- olhos fechados). N= deslocamento até 50 cm; girar até 30º.
l) Marcha = normal, acelerado, lento, Marcha em estrela (Babinsky-Weil).
m) Avaliação funcional da marcha: percurso com obstáculo; atividades com dupla-tarefa (marcha no mesmo lugar + degrau + bola).
n) Questionário DHI (Jacobson et al, 1990).
Quadro 01- Fisioterapia: Roteiro Cinético-Funcional. Fonte: HERDMAN, SJ. Vestibular Rehabilitation. Third Edition. Pa: FA Davis Co; Contemporary Perspectives in Rehabilitation. Philadelphia, 2007. Herdman, SJ. Vestibular Rehabilitation.3ª Edition. Pa: FA Davis Co; Phyladelphia, 2007.

REABILITAÇÃO NAS DESORDENS VESTIBULARES

A introdução dos exercícios como modalidade terapêutica foi idealizada na década de quarenta por Cawthorne [1944] e Cooksey [1946]. Entretanto, mais recentemente, os fisioterapeutas vêm tornando-se mais interessados na Reabilitação Vestibular (RV).
Dados recentes da literatura, baseados em estudos controlados, demostraram a eficácia da RV, no qual classificaram dois grandes grupos de problemas vestibulares periféricos que se beneficiaram do programa: vestibulopatias de origem biomecânica => Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) e aquelas originadas por lesão funcional ou hipofunção vestibular uni ou bilateral.
A VPPB é a presença de um ou mais canais semicirculares excitados inadequadamente, sendo a causa mais comum de vertigem. As manifestações clínicas incluem a ocorrência de sintomas objetivos, tais como as reações tônicas posturais (músculos) e o nistagmo, e através de queixa subjetiva, a vertigem. Os sintomas são disparados por mudança de posição da cabeça. É mais comum na mulher que no homem, e pouco freqüente em crianças. Ocorre, espontaneamente, em 50% de todos os pacientes que foram vítimas de traumas cranianos, labirintites ou hipofluxo da artéria vestibular anterior (esta artéria supre os canais superior e lateral do utrículo e a artéria vestibular posterior supre o sáculo e seu canal posterior). A remissão espontânea é comum, mas as recorrências podem ocorrer.
Fisiopatologicamente, a VPPB possui dois mecanismos para explicar seus sinais e sintomas. Um mecanismo seria a cupulolitíase (nistagmo de posicionamento com duração superior a um minuto), onde haveria uma degeneração dos otólitos (debris) utriculares que depositariam-se, na maioria dos casos, à ampola do ducto semicircular posterior, tornando a crista ampular (sensor de movimento rotatório) sensível a movimentos lineares. A outra etiologia seria a ductolitíase (nistagmo de posicionamento com duração inferior a um minuto), resultante de debris otolíticos que entrariam pelo braço longo do canal semicircular posterior, movendo-se pelo seu interior sob ação da gravidade. O nistagmo é do tipo rotatório/vertical, fatigável, com tempo de latência de 01 a 10 segundos, aproximadamente.
Na maioria dos casos de VPPB, o acometimento é unilateral. No entanto, aproximadamente 8% dos pacientes apresentaram a VPPB bilateral em canais semicirculares posteriores, caracterizado por nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório anti-horário em decúbito lateral direito e nistagmo de posicionamento vertical para cima e rotatório em decúbito lateral esquerdo, à manobra de Dix-Hallpike com Sistema de Videonistagmoscopia infravermelha. Na maioria dos casos, a hipótese diagnóstica é compatível com ductolitíase. Apenas 2%-4% apresentam cupulolitíase. Em todos indica-se a terapia otoneurológica integrada (tratamento etiológico, RV, orientação nutricional, modificação de hábitos e medicação antivertiginosa). A manobra de reposicionamento canalítica de Epley pode ser aplicada inicialmente nos casos de ductolitíase. Assim como, a manobra liberatória de Sémont nos casos de cupulolitíase. Alguns casos de baixa intensidade pode ser indicado exercícios de Brandt-Daroff (Fig 01). Os pacientes apresentam melhora importante dos sinais e sintomas (nistagmo e vertigem). Os resultados são equivalentes aos encontrados nos casos unilaterais. Tais manobras foram, também, modificadas pela fisioterapeuta norte-americana Susan Herdman,PT,PhD [2007].




















fig.01-Exercícios de Bandt-Daroff. fonte: HERDMAN, SJ. Vestibular Rehabilitation. Third Edition. Third Edition. Pa: FA Davis Co; Contemporary Perspectives in Rehabilitation. Philadelphia, 2007.

Vários fatores devem ser levados em consideração na escolha do tratamento apropriado em VPPB. Alguns itens incluem a detecção precisa do canal afetado, os fatores de morbidez e a habilidade do paciente em aderir às exigências do tratamento. A escolha do tratamento é baseada na identificação precisa do canal envolvido e a resultante direção do nistagmo.
Na Lesão Vestibular Unilateral Periférica, o olhar fixo, à prova da poltrona rotatória, apresentará nistagmo do lado afetado e de curta duração, comparado ao lado são. O objetivo da FL é diminuir a resposta maior do lado contra-lateral, através de uma série de exercícios combinados com rotações da cabeça e movimento dos olhos, associados com reeducação da marcha e equilíbrio.
Na Hipofunção Vestibular Bilateral Periférica, é comum observar a presença de oscilopsia (sensação que o ambiente se move nos planos horizontal ou vertical), instabilidade postural e alteração da marcha. Um estudo observacional prospectivo não-controlado em 22 pacientes demonstrou melhora dos sintomas em 11 (50%) pacientes submetidos à RV, com melhora estatisticamente significativa na marcha dos pacientes submetidos a exercícios vestibulares padronizados.

TÉCNICAS DE REABILITAÇÃO VESTIBULAR:


Na Crise
- Eletroestimulação Cervical (semelhante ao aparelho TENS) => Corrente alternada, bifásica, freqüência (80 Hz), largura do pulso (100 - 150 cseg) e intensidade confortável para o paciente.
Os eletrodos são colocados na região paravertebral cervical (C2-C4) do lado não-afetado e na região do trapézio (fibras superiores) contralateral. Utilizam-se duas sessões diárias de 40 minutos. O objetivo é promover uma estimulação de fibras tipo A (grossas) (proprioceptivas) com influência do reflexo cérvico-espinhal, para propiciar uma ativação ascendente até ao nível dos núcleos vestibulares (tronco encefálico), simulando as informações que deveriam vir do labirinto acometido. 


- Estimulações Plantares e na Região Cervical (Somatosensorial)
São baseadas em experiências cinesiológicas. As estimulações plantares (quadrante inferior) são realizadas através de técnicas proprioceptivas consagradas na Fisioterapia (equilíbrio com almofada sob os pés, por exemplo). Na região cervical, convém a aplicação das técnicas tradicionais que oferecem respostas interessantes para esta etapa do tratamento.


Fase Crônica
- Exercícios de Adaptação (RVO) => O especialista deve selecionar os exercícios mais indicados, de acordo com a necessidade do paciente. São exercícios posturais, com movimentos de cabeça, pescoço, olhos e podendo associá-los com a marcha.


Os resultados obtidos com as diversas técnicas de reabilitação são extremamente favoráveis, sendo recomendado o seu emprego rotineiro na terapêutica das vestibulopatias crônicas. Os exercícios supervisionados e personalizados, podem oferecer influências positivas para a estabilização dos sintomas e para redução da incapacidade inicial severa, além de apresentarem excelentes respostas nos casos mais recentes, quando comparados aos exercícios sem supervisão direta do fisioterapeuta.

CONCLUSÃO

Portanto, o programa de RV deverá seguir as diretrizes traçadas durante a fase do exame otoneurológico e do quadro cinético-funcional. Há várias opções para tratar distúrbios do labirinto. Uma opção inclui o tratamento para a doença que possa estar contribuindo para o problema do desequilíbrio e vertigem, tal como a infecção da orelha, acidente vascular cerebral ou a esclerose múltipla. O tratamento individual é variado e baseado em sintomas, na história médica, na saúde geral, no exame médico e nos resultados de testes especiais. Uma outra opção do tratamento inclui exercícios terapêuticos (reabilitação vestibular). Os exercícios incluem movimentos da cabeça e do corpo desenvolvidos especificamente para o paciente. Este recurso é voltado para promover a compensação para a desordem. Os programas vestibulares de retreinamento são administrados por profissionais com conhecimento e compreensão do sistema vestibular e sua relação com outros sistemas neurobiomecânicos funcionais do corpo. Com base nos mecanismos da plasticidade neuronal, torna-se possível atingir a estabilização do reflexo vestíbulo-ocular durante o movimento da cabeça associada à oferta de maior estabilidade postural e melhora da qualidade de vida da pessoa.
Referência:
- HERDMAN, SJ. Vestibular Rehabilitation. Third Edition. Pa: FA Davis Co; Contemporary Perspectives in Rehabilitation. Philadelphia, 2007.



Publicação: André Luís dos Santos Silva

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